DATOS DEL CLIENTE

 

Nombre del cliente Clave de cliente:

 

NUMERO DE PEDIMENTO

 

Pedimento a rectificar Pedimento R1

 

CAUSA

Motivo de la rectificacion:

 

Solicitado por:    

 

Error realizado por:            

 

A cargo de:            

AUTORIZACION

Nombre y firma del solicitante

Nombre y firma de quien asigna pedimento R1

 

OBSERVACIONES